MÉNDEZ-RODRÍGUEZ CORREDURÍA DE SEGUROS         

        

TELF.- 91 781 13 33 Y 91 781 13 18 FAX.- 91 781 13 18                      

http://www.nuevoseguros.com - email.- vmendez@nuevoseguros.com

MOTOS-CICLOMOTORES-QUAD-MICROCAR

- - DATOS DEL TOMADOR - -     

 

(*)DATOS MÍNIMOS PARA PODER COTIZAR ( PARA UN BUEN PRECIO INDICAR COMPAÑÍA DE PROCEDENCIA)

(*)Nombre y Apellidos

Domicilio
(*)Fecha de Nacimiento (*)Fecha Carné Localidad
(*)Dni/Nie/Cif Nacionalidad (*) Código Postal Provincia
Marca Teléfono FaxMovill
(*)Modelo Sexo Persona
(?)Matricula Uso Profesión
Cilindrada CVKw. (1)El tomador de Seguro  
Año de Matriculación  Color (1)Conductor F:NacimientoF.carnet
Tipo de Compra (1)Dni del Conductor Nacionalidad
Compañía  Procedencia (1)Propietario F:NacimientoF.carnet
(?)Numero de Póliza Vehiculo Año (1)Dni del Propietario Nacionalidad
La bonificación es? Matricula     (1)No repetir si el  El Conductor y Propietario son el Tomador
   

 

  

(?)Si no hay Matricula o Póliza poner 0

PROHIBIDA LA COPIA DE ESTE FORMULARIO REGISTRADO  CON COPYRIGHT